Специально для журнала «С.О.К.» развернутый комментарий В.С. ИОНОВА, исполнительного директора НП «Центр Меди»

1) Пути заражения

Следует четко разграничивать два принципиальных источника попадания легионелл в организм (легкие) человека: аэрозоли, образующиеся в результате функционирования систем:

а) хозяйственно-питьевого водоснабжения (СХПВ);

б) вентиляции и кондиционирования (СВК).

Это необходимо потому, что несмотря на единый механизм заражения, способы профилактики и предупреждения различны. Из-за того, что первоначально обнаружена бактерия (Филадельфия) в результате заражения именно от систем вентиляции и кондиционировнаия, до определенного момента времени профилактике и предупреждению заражения легионеллой от систем водоснабжения внимания уделялось меньше, а в некоторых публикациях СХПВ вообще не упоминалась. В данной публикации, наоборот, речь идет о случае заражения и возможных мерах профилактики применительно к СХПВ, но читателю стоит напомнить, что за скобками осталась СВК, заражение посредством которой не менее опасно.

Случай в Верхней Пышме и причины произошедшего по версии органов Росэпидназдора соответствуют теории и практике наблюдения за развитием эпидемий легионеллеза в прошлом.

2) Стоит ли бояться легионеллы и при каких условиях она опасна?

К легионелле следует относиться cо всей серьезностью, поскольку это заболевание приводит к смертельному исходу. Несмотря на то, что лечение считается несложным, лиц целого ряда групп риска — людей с ослабленным иммунитетом, пожилых людей (всилу того, что иммунная система у них ослаблена), курильшиков (лишний повод бросить курить), детей (иммунитет еще не сформировался) — врачи могут не спасти. Другим важным негативным фактором является незаметность заражения — в инкубационный период заболевание себя ничем не выдает, а к моменту диагностирования первого заболевшего (и к моменту начала принятия срочных мер) зараженными оказываются очень много

людей, возможности оказания медицинской помощи при эпидемическом характере распространения заболевания могут оказаться недостаточными (любая эпидемия — это аврал). При этом следует помнить, что поскольку легионелла не передается от человека к человеку (теоретически это возможно, но статистика не выделяет по ряду причин такие случаи), то случаи индивидуального заражения одной семьи от, например, своего домашнего душа или оросителя в саду не попадают на страницы прессы, главврач страны не выезжает в этом случае на место события, а иногда и диагноз ставится иной. В

случае гибели таким людям не легче. Аналогичные устройства — души госпиталей, гостиниц, кемпингов, общественные фонтаны, автомойки, системы орошения в публичных местах — выделяются в источники риска в первую очередь потому, что содержат потенциал заражения множества людей — эпидемический потенциал, а в случае больниц и еще потому, что большинство больных уже ослаблены. Из этого следует, что опасаться и принимать меры предупреждения и профилактики следует каждому владельцу дома, поскольку если в его индивидуальном случае не будет газетных заголовков, ему и его семье легче не станет (а то может статься, будет даже хуже, поскольку заболевание могут диагностировать неправильно и применить неверные методики лечения).

Говоря о СХПВ, следует точно понимать, что средой обитания легионеллы являются все те места, где есть пресная вода и температура выше 20 °С и ниже 60 °С, т.е. все участки систем холодного водоснабжения от источника водоснабжения (водоема) до крана потребителя, включая фильтры, бакиа-

копители, стенки труб, арматуры и т.д. (при этом ниже 20 °С легионелла тоже есть, но неактивна).

Применительно к системам горячего водоснабжения: легионелла может туда попасть со свежей холодной водой и развиваться при понижении температуры ниже значения 55 °С. Легионелла неуязвима перед фильтрами и классическим дезинфектантом — хлором (в тех концентрация, в которых хлор разрешен к постоянному использованию в питьевом водоснабжении). При этом даже в случаях с гиперхлорированием отмечалось, что некоторые бактерии сохранились и сохранили способность к размножению.

Применение озонирования и УФ-облучения эффективно локально — в месте облучения УФ или введения озона. Эти способы не обладают важнейшим свойством, присущим хлорированию, из-за которого хлорирования стало столь популярным — последействием , и не гарантируют уничтожения бактерий на всей поверхности СХПВ до крана или распылительной головки у потребителя. Понятно,

что облучение бесполезно перед вторичным развитием колоний в СХПВ на участках до потребителя.

Достаточно эффективно насыщение воды ионами меди и серебра, но это нераспространенные технологии и, вероятно, относительно затратные при массовом применении: кто будет насыщать ионами серебра и меди воду в автомойке? Бактерия легионелла гарантированно погибает при высоких температурах (температурно-временной график имеется).

3) Сложность профилактики

Действительно, сегодня из числа известных способов санации СХПВ самым эффективным является

«тепловой удар» — периодическая промывка всей системы ХПВ водой с t > 60 °С (лучше 70-80 °С, поскольку для этого требуется меньше времени и энергии ), т.к. при такой температуре гарантированно уничтожаются все бактерии легионеллы. Такая промывка систем централизованного холодного водоснабжения, однако, таит организационные сложности: необходимо обеспечить возможность технического подключения такой горячей воды к системе холодного водоснабжения, обеспечить проточность всех ветвей и контуров системы, и при этом умудриться не ошпарить потребителей (70-80 °С — это гораздо больше, чем привычная всем горячая вода).

Представьте, что пожилого человека вовремя не оповестили, он с трудом залез в душ, открыл привычным движением вентиль холодной и горячей воды… Для систем горячего водоснабжения это, конечно,проще.

Как указывает известный авторитет в области водоснабжения — исследовательская организация KIWA

(Голландия) в отчете по результатам своего многолетнего исследования, «если вы уверены, что температура в системе ХВС никогда не поднимется выше 25 (20) °С, а горячего никогда не опустится ниже 60 °С, о проблеме легионеллеза вы можете не задумываться».

И вот здесь таится самая большая опасность. Дело в том, что KIWA права. Вопрос только в том, насколько можно быть уверенным, что указанные требования никогда не будут нарушены. По аналогии, если бы все и всегда соблюдали Правила дорожного движения, своевременно и в полном объеме ремонтировали автомобили, дорожники своевременно и строго в соответствии с ГОСТ-ами содержали дорожное полотно, а погода не приподносила сюрпризов, то наверняка и смертность в ДТП была бы ничтожно малой.

Но водители нарушали, нарушают и будут нарушать, машины были и будут неисправны, полотно дорожное было и будет непредсказуемым, а про погоду даже и упоминать не будем. Заметим, что нарушителей ПДД и виновников ДТП наказывали и сажали, наказывают и сажают, а смертность на дорогах если и меняется, то до ничтожных показателей ей далеко.И поэтому законодатель обязал принимать профилактические меры — шлемы для мотоциклистов, ремни и подушки безопасности для автомобилистов.

Всех и в самых крайних случаях не спасает, но миллионы живыми остались. Так и в случае с легионеллой: сценариев отступления от правила « 20 (25)-60 °С » масса, и нет оснований, что соблюдение его будет безупречно. Рассмотрим лишь некоторые, типичные ситуации:

❏ Жаркое лето, период отпусков. Температура воды у поверхностного источника (водоема) повышается. Водопотребление суммарно увеличивается (жажда, жара), но в доме № 5 по улице N-ской

уменьшается, потому что 2/3 его жителей убыли в отпуск. Вероятность нагрева до опасных значений на коротких участках от циркуляционного контура до крана крайне велика.

❏ Жаркое лето, частный дом. Бак-накопитель. Хозяева отлучились на два-три дня, вода в баке нагрелась.

❏ Жаркое лето. Система орошения газона не включалась несколько дней из-за ограничения водопользования. Остатки воды в трубах нагрелись. И т.д., а технических способов охладить нагревшуюся холодную воду нет (не предусмотрено).

Еще примеры:

❏ Xолодная зима. Централизованное теплоснабжение. Из-за дефицита энергоносителей температурные графики не соблюдаются, температура ГВС снижается до 40-45 °С…

❏ Xолодная зима. Дом отдыха. Рачительный собственник экономит на затратах на нагрев воды,

или Вариант 2. За ночь в контурах ГВС горячая вода остыла… И т.д. — сценариев множество.

В результате таких «отклонений от ПДД» колонии легионеллы, которая в единичных экземплярах присутствует в пресной воде, начинают бурно размножаться. А при 38 °С легионелла размножается темпами «удвоения каждые четыре часа».

4) Сколько колониеобразующих бактерий требуется для заражения?

Ответа на этот вопрос у ученых пока нет. Но, разумеется, больше опаснее, чем меньше.

5) Что, кроме температуры, влияет на скорость и темпы роста бактерий?

Наличие на поверхности, на которой может «поселиться» легионелла, биопленок или их отсутствие, а также бактериостатические или бактерицидные свойства материала, равно как и бактериостатические и бактерицидные свойства самой воды.

Как уже упоминалось, наличие разрешенных количеств хлора не останавливает рост колоний легионеллы, ограниченно-перспективно насыщение ионами меди и серебра, а вот с поверхностями ситуация такова:

❏ Стальные поверхности (черная и оцинкованная сталь): бактерицидными и бактериостатическими

свойствами не обладают, но быстро покрываются наслоениями минеральных веществ, эдакими «кораллами», в которых легионелла охотно селится. Пригодны для «теплового шока», в практическом смысле пригодны к гиперхлорированию, озонированию, облучение УФ применимо лишь к котлам, неуязвимы. Имеют другие недостатки, отчего по совокупности в ряде стран просто запрещены для питьевого водоснабжения, в других крайне не рекомендуются.

❏ Hержавеющая сталь в некоторой мере бактериостатична, в малой степени подвержена зарастанию и образованию биопленок, пригодна для всех видов профилактики, но сложна в монтаже и дорогостояща, а при снижении температуры до 50 °С демонстрирует эффект вторичного расселения и

роста колоний легионеллы.

❏ Pазличные виды пластиковых поверхностей , в первую очередь на основе полиэтилена, полипропилена, ПВХ, способствуют образованию на внутренней поверхности биопленок, в которых крайне охотно селится легионелла, особенно полиэтилены, некоторые пригодны для тепловой профилактики, хотя применяемые в ХВС типы как правило не рассчитаны на t 70-80 °С, уязвимы перед гиперхлорированием и озонированием и УФ (уязвимы не означает немедленной аварии после применения процедуры, а означает сокращение, а в некоторых случаях существенное, срока службы),

при снижении t до 50 °С демонстрируют высокие темпы вторичного расселения и роста легионеллы.

❏ Mедные поверхности:

ярко выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие — при сравнительных экспериментах при t = 25 °С KIWA лишь с пятой попытки сумела высадить на медной поверхности колонию легионелл), безусловно препятствуют росту колоний Л при t < 25 °С, после «теплового удара» при охлаждении до 50 °С единственные, на поверхности которых легионелла не восстанавливается. В наиболее опасном диапазоне t 38-42 °С колонии легионелл, тем не менее, размножаются, хотя их количество и темпы роста наименьшие, причем на два порядка, по сравнению с пластиками и оцинкованной сталью.

Таким образом, в пограничных ситуациях, наиболее вероятных для распространения легионелл, медные поверхности выполняют роль «шлема мотоциклиста, ремня и подушки безопасности» и способны предотвратить заражение, и массовое, и в единичных случаях.

В целом, наиболее эффективной защита от легионелл может быть при одновременном выполнении трех условий:

а) конструктивные решения в части топологии и балансировки систем водоснабжения, снижающей вероятность нагрева холодной и остывания горячей воды на любом участке сверх установленных пределов;

б) периодической дезинфекцией гарантированными способами (в первую очередь методом «теплового удара»);

и) выбором материала поверхностей, имеющих контакт с водой, в первую очередь труб, и баков как имеющих наибольшие площади поверхности. Здесь, не без гордости за медь, отмечаю ее роль. ■